Пусауия индекс венозного протока

Содержание

ГЛАВА1. Современная ультразвуковая диагностика хромосомных аномалий плода и врожденных пороков развития в первом триместре (обзор литературы)

1.1.Ультразвуковые маркеры хромосомных аномалий 11

1.1.1.Толщина воротникового пространства .11

1.1.2. Измерение длины костей носа 13

1.1.3.Кровоток в венозном протоке .15

1.1.4 Трикуспидальная регургитация .17

1.2 Печеночная артерия плода, особенности топографической анатомии, изменения кровотока при патологических состояниях плода .18

1.2.1. Топографическая анатомия артерий печени и типы отхождений общей печеночной артерии 19

1.2.2 Изменения кровотока в печеночной артерии плода при патологических состояниях плода 22

1.3. Врожденные пороки развития плода, ассоциированные с эхографическими маркерами хромосомных аномалий 24

ГЛАВА 2. Методы исследования. клиническая характеристика обследованных беременных 28

2.1.Методика измерения основных эхографических маркеров ХА плода 29

Как часто Вы обращаетесь к врачу по своему здоровью или здоровью ребенка?
Постоянно слежу за здоровьем и прохожу плановые приемы, чтобы быть в курсе всех изменений в организме.
35.38%
Только когда появляются симптомы или боли.
39.23%
Когда накопится несколько проблем со здоровьем тогда обращаемся, нечего лишний раз туда ходить.
25.38%
Проголосовало: 130

2.1.1.Методика измерения толщины воротникового пространства 29

2.1.2. Методика измерения длины костей носа 30

2.1.3. Методика измерения кровотока в венозном протоке .31

2.1.4.Методика оценки трикуспидальной регургитации 32

2.2.Методика оценки кровотока в печеночной артерии плода 33

2.3 Клиническая характеристика пациентов 37

ГЛАВА 3.Результаты собственных исследований 41

3.1 Группа низкого риска. 41

3.1.1 Оценка значимости основных маркеров ХА в группе (низкого риска) 41

3.1.2. Возможность эхографической визуализации печеночной артерии в первом триместре беременности 44

3.1.3. Измерение показателей кровотока в па в группе низкого риска. Нормативные процентильные кривые, таблицы .46

3.2. Группа хромосомных аномалий плода 51

3.2.1 Показатели кровотока в печеночной артерии плода при хромосомных аномалиях 57

3.3. Группа врожденных пороков развития плода 61

3.3.1. Изменения в печеночной артерии плода при врожденных пороках

ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 66

Практические рекомендации 74

Измерение длины костей носа

Толщина воротникового пространства — это максимальная величина эхонегативного участка между кожей плода и мягкими тканями, окружающими шейный отдел позвоночника полученная при средне-сагитальном сканировании.

Это преходящий эхографический феномен, определяется только в конце первого триместра беременности, а после 14 недель, как правило, не идентифицируется.

По данным российских исследователей ХА обнаруживаются в среднем у каждого третьего плода с расширением ТВП [4].

В мире проведено несколько мультицентровых исследований, которые проанализировали эффективность внедрения ультразвукового скрининга по ТВП в рутинную практику. В этих исследованиях были получены важные данные. Во-первых, измерение ТВП может быть успешно проведено в 99% случаев. Во-вторых, исследования отличались по частоте выявляемости хромосомной патологии плода, что было связано с наличием существенных различий в возрасте женщин, вошедших в анализ, и использования разных величин критического значения ТВП. В-третьих, объединенные исследования, в которые вошли более 200000 беременных женщин, имевших в совокупности более 900 плодов с трисомией 21, показали, что скрининг с измерением ТВП при уровне ложноположительных результатов 5% позволяет выявить около 75% плодов синдрома Дауна. А при частоте ложноположительных результатов 1% только 60% плодов, имеющих трисомию 21 или другие основные хромосомные аномалии [20].

По данным большинства российских специалистов расширение воротникового пространства является также одним из самых значимых пренатальных эхографических маркеров ХА, особенно при синдроме Дауна, который может быть обнаружен при изолированном использовании маркера в 70% случаев. При комбинированном использовании данного маркера с оценкой возраста беременной и данных биохимического скрининга чувствительность пренатальной диагностики синдрома Дауна составляет 90 % и выше [6].

Расширение ТВП отмечается также и при врожденных пороках развития плода, которые выявляются в среднем у 15% плодов с расширенным воротниковым пространством и нормальным кариотипом [4].

В ходе исследований, проведенных Н.А. Алтынник и соавт. в 2012 году [1] было установлено, что оценка воротникового пространства оказалась возможной у 100% плодов. Прямо пропорционально значение ТВП зависело от копчико-теменного размера. Верхней границей нормы был установлен 95-й процентиль, который составил 2,3 мм при копчико-теменном размере от 45 до 50 мм и 2,45 мм – при КТР от 80 до 84 мм [1].

Следует подчеркнуть, что частота обнаружения ХА возрастает при расширении толщины воротникового пространства (РВП). Самой частой хромосомной патологией при РВП является синдром Дауна — 50%. На синдром Эдвардса и Патау приходится 25 % всех ХА, в 10% встречается синдром Тернера, триплоидии встречаются в 5% всех ХА. В оставшихся 10% регистрируются другие виды хромосомной патологии [14].

В 1866 году Лэнгдон Даун отметил, что характерной чертой пациентов при трисомии 21 является маленький нос. Кости носа плода могут быть визуализированы при помощи ультразвукового исследования с 11 недель беременности [38].

Согласно результатам большинства проведенных исследований, частота выявления гипоплазии/аплазия носовых костей в 11-14 недель беременности наблюдается менее чем у 1% плодов. В исследовании М.В.Медведева, Н.А. Алтынник она составила 0.6% случаев [17]. В работе S. Cicero и соавт. [36] для уменьшения ложноположительных результатов предлагалось включить исследование длины носовых костей дополнительным маркером скрининга в 11-14 недель беременности. Оценивались: возраст матери, ТВП плода и наличие или отсутствие носовой кости. Профиль плода был успешно изучен во всех случаях. Носовая кость не определялась у 73% плодов с трисомией 21, и в трех случаях (0,5%) у плодов с нормальным кариотипом. В скрининге трисомии 21, с помощью комбинации возраста матери и измерения ТВП, и при включении дополнительного маркера — исследование длины НК (на наличие или отсутствие носовой кости), чувствительность комбинированного скрининга увеличивалась до 85%, а процент ложноположительных результатов снижался до 1%.

S. Cicero и соавт. [37] показали связь отсутствия визуализации НК с синдромом Дауна. В группе с нормальным кариотипом длина носовой кости у плодов значительно увеличилась в зависимости от увеличения копчико-теменного размера (КТР) в среднем от 1,3 мм при КТР 45 мм до 2,1 мм при КТР 84 мм. В 68,4% случаев трисомий 21, носовая кость не визуализировалась. В остальных случаях прирост длины НК с ростом КТР существенно не отличался от плодов с нормальным кариотипом. Кроме того, не было выявлено никаких существенных отличий длины носовой кости у плодов с нормальным кариотипом и у плодов с другими хромосомными дефектами.

В работах российских авторов также было доказано, что оценка костей носа плода является достаточно информативным маркером ХА. Согласно исследованиям, гипоплазия/отсутствие изображение носовых костей регистрируется у 43-80% плодов с синдромом Дауна [15]. В 2003 году S. Cicero и соавт. [38] доказали, что длина носовой кости является очень чувствительным и специфичным для трисомии 21 вне зависимости от этнического происхождения беременной. В их исследованиях был сделан вывод, что отсутствие визуализации носовой кости является достоверным признаком в диагностике синдрома Дауна, относительно достоверным при диагностике синдрома Эдвардса и мало достоверным при трисомии 13, синдроме Тернера и других хромосомных аномалиях [38].

В своей работе Н.А. Алтынник, М.В. Медведев [3] показали наличие прямо пропорциональной зависимости между сроком беременности и длиной носовых костей у плода. Согласно результатам, численные значения длины носовых костей плода увеличиваются на протяжении I триместра беременности, составляя в среднем 1,75 мм при копчико-теменном размере от 45 до 50 мм, и 3,02 – от 80 до 84 мм. В работе были представлены новые номограммы длины носовых костей в зависимости от КТР, где нижней границей нормы был выявлен 5-й процентиль, который составил 1.35 мм при копчико-теменном размере от 45 до 50 мм и 2,5 мм – при КТР от 81 до 84 мм. Было доказано, что при использовании новых разработанных нормативов чувствительность оценки длины носовых костей в отношении синдрома Дауна увеличилась и составила – 67,6%.

Методика измерения длины костей носа

C.M. Bilardo и соавт. [28] одними из первых опубликовали исследование, целью которого было изучение показателей кровотока в печеночной артерии у 59 плодов в первом триместре беременности. В 34 случаях обнаружения расширения воротникового пространства произведено кариотипирование, которое выявило хромосомные аномалии у 16 плодов. Трисомия 21 обнаружена в 12 случаях, трисомия 18 в 3, аномалия половых хромосом в 1. Две беременности были прерваны в связи с аномалиями развития плода. У 3 плодов патология установлена после рождения — синдром Нунан, неопределенный генетический синдром и порок сердца. Остальные 13 плодов с увеличенной толщиной воротникового пространства и 25 плодов с нормальной ТВП родились без патологии. Пульсационный индекс в печеночной артерии значительно снижался при увеличении ТВП и изменении ПИ в венозном протоке. Средняя величина ПИ в ПА у плодов с хромосомными аномалиями (1,60) и неблагоприятным исходом (1,66) была значительно ниже, чем в контрольной группе (ПИ =2,03). Были сделаны выводы, что низкое сопротивление кровотока в печеночной артерии в первом триместре может рассматриваться как признак неблагоприятного беременности [28].

Врожденные пороки развития, ассоциированные с эхографическими маркерами хромосомных аномалий плода

В первом триместре возможно при помощи ультразвукового исследования можно выявить широкий спектр крупных пороков развития плода. Расширение ТВП наблюдается при таких пороках развития как омфалоцеле, мегацистис, кистозные гигромы, грубые пороки сердца, скелетные дисплазии, аномалии стебля. При сочетании данных пороков с маркерами ХА рекомендовано кариотипирование. В то же время при некоторых крупных врожденных пороках развития толщина воротникового пространства бывает нормальной: гастрошизис, акрания, голопрозэнцефалия, спинномозговая грыжа. Обозначим основные ВПР.

Омфалоцеле – результат невозвращения органов брюшной полости из амниотической полости через пупочное кольцо. В 11–14 недель беременности частота встречаемости омфалоцеле составляет около 1 на 1000, что в 4 раза превышает таковую у новорожденных. Частота хромосомных аномалий, в первую очередь трисомии 18, составляет в этот период 60% по сравнению с 30% во втором триместре и 15% у новорожденных. Частота внутриутробной гибели плода при омфалоцеле и нормальном кариотипе не отличается от таковой при отсутствии омфалоцеле. Таким образом, частота встречаемости омфалоцеле и риск наличия у плода хромосомной патологии при этом состоянии также увеличивается с возрастом матери и снижается при увеличении срока беременности [76]. При небольших размерах омфалоцеле с наличием в грыжевом мешке только петель кишечника риск ХА значительно выше, чем при омфалоцеле, в состав содержимого которого входит печень. По данным Е.В. Юдиной частота ХА в группе, где содержимым грыжевого мешка были только петли кишечника, составила 50%, а в группе, где печень входила в состав грыжевого содержимого, только 19 % [24].

Мегацистис у плода в первом триместре беременности определяется как увеличение продольного размера мочевого пузыря более 7 мм и выявляется с частотой 1 на 1500 беременностей. При увеличении продольного размера мочевого пузыря от 7 до 15 мм у 20% плодов выявляются хромосомные заболевания, главным образом, трисомии 13 и 18, в группе плодов при нормальном кариотипе у 90% плодов происходит спонтанное разрешение мегацистиса [63]. Напротив, при размере мочевого пузыря более 15 мм хромосомные заболевания выявляются у 10% плодов, а в группе плодов при нормальном кариотипе мегацистис, как правило, является проявлением прогрессирующей обструктивной уропатии. Сочетание мегацистиса с увеличением ТВП плода наблюдается у 75% плодов при хромосомной патологии и у 30% плодов при нормальном кариотипе. При расчете индивидуального риска хромосомной патологии плода на основании возраста матери и ТВП наличие мегацистиса у плода повышает вероятность наличия трисомии 13 и 18 в 6,7 раза [20].

Кистозная гигрома шеи плода является аномалией лимфатической системы. Формирование кистозной гигромы шеи может быть объяснено нарушением соединения между лимфатической и венозной системами в месте их соединения на уровне внутренней яремной вены и грудного лимфатического протока. В результате этого нарушения возникает лимфостаз, который приводит к перерастяжению яремных лимфатических мешков и развитию характерной эхографической картины. Кистозная гигрома шеи является одним из наиболее часто встречаемых пороков развития плода в I триместре беременности. Так, по данным J. Byrne и соавт. [33], кистозная гигрома шеи выявлялась у спонтанных абортусов с частотой 1:200. Однако эта патология сопровождается высокой внутриутробной летальностью, и у новорожденных частота кистозной гигромы составляет 1,6 на 10 000 родов. В результате ультразвукового исследования 4807 плодов, проведенного М.А. Эсетовым [22,23] в сроки 10-14 недель беременности, были идентифицированы 32 (0,67%) случая кистозной гигромы шеи. Частота этой патологии в безвыборочном исследовании составила 0,4% (19 из 4774).

Оценка значимости основных маркеров ХА в группе (низкого риска)

Всего было обследовано 192 женщины в первом триместре беременности. Срок беременности определялся по первому дню последней менструации и в среднем составил 12 недель 3 дня. У всех пациенток оценивались маркеры ХА, анатомия плода по стандартным протоколам ультразвукового исследования в 1 триместре беременности. У плодов первой группы не было выявлено ультразвуковых маркеров ХА и ВПР. Оценка ТВП была произведена в 100% случаев. Значения ТВП колебались от 0,9 до 2,3 мм, в среднем составляя — 1,63 ± 0,32 мм. Значения ТВП увеличивались с увеличением КТР плода (рисунок 8)

Данная прямо пропорциональная зависимость ТВП от КТР плода соответствует ранее полученным данным при изучении данного признака [1]. Отклонения ТВП более 95 процентиля не были зарегистрированы. У трех плодов значения ТВП были на границе 95-процентиля, что составило 1,56%. Данные пациентки не были отнесены в группу риска, но наблюдались с повышенным интересом. В одном случае была диагностирована задержка внутриутробного роста плода, в двух остальных случаях роды прошли благоприятно, патологии у детей на первом месяце жизни обнаружено не было.

Длину носовой кости удалось измерить у 189 плодов, что составило 98,4%. В 3-х случаях неудачи в измерении были связаны с малым сроком беременности в 11 -12 недель, либо с неудобным положением плода. Длина НК находилась в пределах от 1,56 до 3 мм, среднее значение НК — 2,14 ± 0,32 мм. При увеличении срока беременности наблюдалось увеличение показателей длины НК, что согласуется с предыдущим исследованиям данного ультразвукового маркера [3] (рисунок 9).

Кровоток в венозном протоке был оценен в 96% случаях, при этом мы получили нормальные кривые кровотока ВП со средним значением ПИ — 1,18 ±0,1 (от 0,94 до 1,43). В 4 % случаев не было получено изображения кровотока в венозном протоке, что может быть связано с аномалиями данной структуры или неправильным положением плода. Реверсная а-волна в кровотоке венозного протока не была зарегистрирована в группе низкого риска, однако, нулевые диастолические значения (ПИ венозного протока 1,43) а-волны были выявлены в 4 случаях (2%) группы низкого риска. У 2 плодов из группы низкого риска с нулевым диастолическим кровотоком в венозном протоке в дальнейшем была установлена задержка внутриутробного роста плода.

Читайте также:  У собаки появилось молоко первородка ,когда рожать?

Что касается оценки трикуспидальной регургитации в группе низкого риска, это представило некоторую сложность. Причинами послужило длительность выполнения измерения, плохая визуализация четырехкамерного среза сердца в 11-12 недель беременности и неправильное положение плода. Воспроизводимость данного признака была 80%, а время, потраченное на исследование трикуспидальной регургитации, от 5 до 10 минут. В нашем исследовании в группе низкого риска не было выявлено трикуспидальной регургитации более 60см/с ни у одного из плодов. Значения колебались от 20 до 40см/с.

Учитывая наши данные по оценке основных УЗ маркеров ХА плода в группе низкого риска, можно сделать вывод о том, что высока значимость отклонений ТВП, кровотока венозного протока не только для прогноза ХА и ВПР плода, но и для диагностики задержки роста плода в последующем.

В группе низкого риска мы провели исследование печеночной артерии плода и показали возможность ее визуализации в сроке беременности 11-13 недель 6дней. Сложностями при нахождении ПА были: неправильное положение плода, маленькие размеры, периоды активного движения плода, аномальная топографическая анатомия ПА. Время, затраченное на поиск сосуда и исследование кровотока в нем, составило в среднем 7,5мин. В наших исследованиях типичное отхождение печеночной артерии от чревного ствола было диагностировано в 90% случаев (рисунок 10, 11).

Не типичное отхождение печеночной артерии: 1-Чревной ствол, 2- печеночная артерия, отходящая от аорты и добавочная печеночная артерия, 3-Венозный проток. Рисунок 13. Не типичное отхождение печеночной артерии: 1- печеночная артерия, отходящая самостоятельно от аорты, 2-Чревной ствол, 3-Венозный проток.

В ходе исследования нами была оптимизирована методика исследования кровотока в печеночной артерии. Для быстроты визуализации сосуда использовался энергетический Доплер или режим HD-Flow.

Диапазон скорости выстраивался в среднем 12-18 см/сек. Визуализация брюшного отдела аорты и чревного ствола лучше всего достигалась при косом положении плода на экране с приподнятым тазовым концом.

При получении сагиттального среза печеночная артерия будет первым сосудом, отходящим от чревного ствола в направлении к печени (к головному концу плода) под углом.

Окно интереса импульсного Доплера должно быть небольшим (0,5-1,0 мм), чтобы избежать наложения сигнала от соседних сосудов. Когда эти критерии удовлетворены, можно производить оценку характеристик кровотока в ПА.

Пульсационный индекс в ПА лучше измерять ручным способом трассировки контура сигнала. Желательно произвести оценку трех разных спектров кровотока с интервалами по времени. 3.1.3. Измерение показателей кровотока в печеночной артерии плода в группе низкого риска. Нормативные процентильные кривые, таблицы

Данные показатели кровотока были выбраны по причине того, что в ходе исследования у некоторых плодов кривые скоростей кровотока печеночной артерии имели нулевой диастолический компонент, в связи с чем, измерение индекса резистентности было не возможным. Поэтому было предложено измерение пульсационного индекса как угол независимого показателя. При оценке кривых кровотока печеночной артерии плода было замечено, что среди всех изменений скоростных характеристик наиболее показательно менялась именно пиковая систолическая скорость кровотока. ПССК в ПА варьировала у плодов с нормальным кариотипом и без врожденных пороков развития в 11-14 недель беременности от 5,7 до 17,8см/с, значения ПИ ПА колебались от 1,62 до 2,6 (таблица 4).

Показатели кровотока в печеночной артерии плода при хромосомных аномалиях

Для решения поставленных в диссертационной работе задач проведено обследование 213 пациентов в первом триместре беременности согласно протоколу, установленному приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области от 24.07.2012 №1728 «Об организации пренатальной(дородовой) диагностики нарушений развития ребенка Нижегородской области». Дополнительно к протоколу проводилось исследование пиковой систолической скорости кровотока и пульсационного индекса в печеночной артерии плода.

Исследование выполнено на базе Окружного кабинета пренатальной диагностики заречной части города Нижнего Новгорода (ГБУЗ, НО «Женская консультация №5») с 2012 по 2014 год. Расчет индивидуального риска хромосомных аномалий плода проводился на основании комбинированного скрининга первого триместра, включавшего оценку анамнеза, возраста, основных маркеров хромосомной патологии плода, по которым получен сертификат компетентности Фонда медицины плода (толщины воротникового пространства, длины носовых костей, венозного протока) и данных биохимического скрининга (PAPP-A, b-ХГЧ). До 2013 года в Нижнем Новгороде использовалась программа расчета LIFE CICLE с верхней границей риска хромосомной патологии 1:250, с 2014 года программа ASTRAIA с верхней границей риска 1:100. При обнаружении высокого индивидуального риска пациентки проконсультированы генетиком. При наличии маркеров хромосомных аномалий произведено пренатальное кариотипирование на базе медико-генетической консультации ГБУЗ НО «Клинический диагностический центр». Нами проанализированы все перинатальные исходы обследованной группы. В случае прерывания беременности по медицинским показаниям анализировались протоколы патологоанатомического вскрытия. Хирургическая коррекция пороков осуществлялась в ГБУЗ НО Детская городская клиническая больница.

Пациентки были разделены на 3 группы. Первая группа низкого риска, в которую вошло 192 женщины, беременность которых закончилась рождением здоровых детей с нормальным кариотипом. Эта группа была сформирована для оценки возможности визуализации кровотока в печеночной артерии и разработки нормативных значений допплерометрических показателей кровотока в 11-14 недель беременности. Во вторую группу мы включили пациенток, у плодов которых были подтверждены хромосомные аномалии. Их в нашем исследовании оказалось 11 человек, что составило 5,2% от всех пациентов. Третью группу составили 10/213 женщин (4,7%) от всех исследуемых, у которых в первом триместре беременности были обнаружены врожденные пороки развития плода. Данные группы проанализированы для выявления изменений кровотока в печеночной артерии при хромосомной патологии и врожденных пороках развития плода и оценки эффективности данного маркера в первом триместре беременности в прогнозировании патологии плода.

При сравнении клинических характеристик, обследуемых было установлено, что средний возраст женщин с наличием хромосомных аномалий плода (32,8 ± 6,9 лет) достоверно отличался от возраста женщин первой группы (28 ± 4,6 лет). Пациенток старше 35 лет так же было достоверно больше во второй группе (36,4%). При сравнении данных акушерского анамнеза обследуемых женщин установлено, что отягощенный анамнез чаще встречался во второй (45,5%) и третьей (40%) группах в отличие от первой (21%). Количество первобеременных, первородящих было больше в группе низкого риска, но отличия не достоверные.

Обследование плодов проводилось в сроке беременности 11-14 недель, средний срок обследования составил 12 недель 3 дня, устанавливался по первому дню последней менструации. При ультразвуковом исследовании в первом триместре беременности в группе низкого риска у плодов не было выявлено эхографических маркеров хромосомных аномалий и пороков развития. Вторая группа была представлена плодами с хромосомными аномалиями. В структуре хромосомных аномалий трисомия 21 выявлена у 7/11 плодов (64%), трисомия 18 у 2/11 плодов (18%), синдром Тернера у 1/11 плодов (9%) и триплоидия у 1/11(9%). Во второй группе при ультразвуковом исследовании расширение воротникового пространства обнаружено у 11/11 плодов (100%), средние значения составили 5,08 ± 2,2 мм. Аплазия/гипоплазия носовой кости отмечена у 6/11 плодов (54,5%). При трисомии 21 аплазия\гипоплазия носовой кости имела место в 5/7 случаев (71,4%). Реверсный кровоток в венозном протоке был зарегистрирован у 6/11 плодов (54,5%) с хромосомными аномалиями. У плодов с синдромом Дауна патологические кривые венозного протока были выявлены в 4/7 случаев (57,1%). При оценке трикуспидальной регургитации, ее наличие было установлено у 3/11 плодов (27,3%), в 2/3 случаев ее значения находились в пределах от 40 до 50 см/с и только в 1/3 более 60 см/с. При трисомии 21 трикуспидальная регургитация зарегистрирована у 28,6% плодов. Таким образом, для ультразвуковой диагностики хромосомных аномалий, в том числе трисомии 21, в первом триместре беременности наибольшую значимость и эффективность показали такие маркеры как толщина воротникового пространства, оценка длины носовой кости плода и оценка кровотока в венозном протоке. В то время как трикуспидальная регургитация имела недостаточно высокую чувствительность. Данные нашего исследования соответствуют результатам ранее проведенных отечественных исследований [2].

2.1.Методика измерения основных эхографических маркеров ХА плода 29

ПУЛЬСАЦИОННЫЙ ИНДЕКС В ВЕНОЗНОМ ПРОТОКЕ ПЛОДА В 1 ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ В ГРУППЕ ВЫСОКОГО ГЕНЕТИЧЕСКОГО РИСКА

Телитченко А.Г., Малова С.А., Арбузова С.Б., Николенко М.И., Краснов А.В.

Областной специализированный центр медицинской генетики и пренатальной диагностики, Донецк

Исследование кровотока в венозном протоке играет важную роль в диагностике хромосомных патологий и врожденных пороков развития плода в 1 триместре беременности. Установлено, что реверсный или нулевой кровоток в фазу сокращения предсердий отмечается примерно у 69% плодов с синдромом Дауна, 72% — синдромом Эдвардса, 64% — синдромом Патау. В то же время, скрининговая чувствительность этого допплерографического маркера может быть выше, если для оценки риска использовать не только характер кривых скоростей кровотока в венозном протоке, а непосредственно значение пульсационного индекса (ПИ).

Целью настоящей работы стало изучение показателей ПИ в венозном протоке плода у беременных из группы высокого генетического риска.

Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы значения ПИ в венозном протоке плода в сроке 11+2 – 13+6 недель беременности у 20 беременных женщин с высоким индивидуальным риском рождения ребенка с синдромом Дауна. Программа раннего пренатального скрининга включала УЗИ, биохимический скрининг маркеров РАРР-А и fβ-ХГЧ, расчет индивидуального риска с помощью программы Astraia и инвазивные манипуляции (биопсия ворсин хориона). Эхография проводилась трансабдоминально на сканерах «Toshiba Aplio» и «Medison Accuvix V10» с использованием мультичастотных, линейных датчиков. Оценку направленности А –волны в венозном протоке исследовали согласно стандартным требованиям Fetal Medicine Foundation (www.fetalmedicine.com); значение ПИ вычислялось автоматически после ручной трассировки контура волны. Измерение проводили 3 раза с интервалом в 1 минуту и брали среднее арифметическое значение. Аномальным считали показатель ПИ>1,4.

Результаты. Из 20 наблюдений увеличенное значение ПИ в венозном протоке было отмечено в 5 случаях, в трех из которых у плода была диагностирована трисомия 21-й хромосомы, в одном — имела место антенатальная гибель плода с нормальным кариотипом. Из оставшихся 15 случаев с нормальными значениями пульсационного индекса синдром Дауна был выявлена только в одном наблюдении. В остальных кариотип плода был нормальным, и при дальнейшем УЗИ во 2 триместре врожденных пороков развития у плодов выявлено не было. Таким образом, в проанализированной выборке увеличенное значение ПИ в венозном протоке зарегистрировано в 75% (3/4) случаев синдрома Дауна, что превышает чувствительность кривых скоростей кровотока.

Для чего необходим скрининг I и II триместров, и почему он показан всем беременным женщинам?

У любой пары существует риск зачатия ребёнка, имеющего генетическое заболевание. В данном случае не играет никакой роли образ жизни родителей, их социальное положение, состояние здоровья. Риск есть всегда.

Скрининговые исследования предлагаются всем лицам, наблюдающимися по поводу беременности. Одно из таких обследований – УЗ-обследование генетических аномалий в I триместре беременности, прохождение которого желательно каждой беременной женщине до 14 недели гестации.

Таким образом, скрининг I триместра – комплекс пренатальных исследований, осуществляемых на 11-14 неделях гестации, целью которых является предварительная идентификация женщин с повышенным риском рождения ребенка, страдающего хромосомными болезнями.

К 11-12 неделе гестации ребенок уже достигает достаточных размеров, чтобы хорошо изучить его анатомические особенности. На этом сроке уже можно выявить серьезные нарушения развития ребенка, которые могут быть несовместимы с жизнью, либо приводить к тяжелой инвалидизации. Среди всех выявляемых генетических аномалий чаще всего встречается синдром Дауна, при котором в 21 паре не две, а три пары хромосом.

Ультразвуковые маркёры, которые повышают риск генетических заболеваний

Первое, что должно настораживать и требовать особого внимания – расширение ТВП (толщины воротникового пространства), невизуализируемые кости носа, порок сердца, связанный с дисфункцией трикуспидального клапана, а также реверсивный ток крови в венозном протоке. Ниже представлены более детальные уточнения по каждому отклонению.

Воротниковое пространство определяется как участок скопления жидкости между кожей и тканями шейного отдела позвоночника. Выявляется и в норме, и при генетических заболеваниях, но во втором случае ТВП увеличивается до 2,6 мм (а может и больше). Принципиально важно пройти скрининг на 12 (+-1) неделе беременности, ибо на более поздних сроках беременности воротниковое пространство исчезает. Очень редко эта структура переходит в генерализованный, либо локальный отек, иногда несовместимый с жизнью.

Как измеряется ТВП?

Для измерения ТВП применяются два метода – трансабдоминальный (практически во всех случаях), либо трансвагинальный. Результаты этих исследований отличаться не будут.

Обследование проводится только в I триместр беременности, на сроке гестации от 11 до 14 недель. При этом размер ребенка для эффективного скрининга должен быть не менее 45 мм, но и не более 85 мм. Если на 11 неделе плод чуть меньше, это можно считать вариантом нормы, то тогда обследование переносится на 7-10 дней.

Измерения осуществляются в переднезаднем направлении, то есть сагиттально, а головка ребенка предлежит нейтрально.

Область на мониторе увеличивается до головы и верхней трети туловища.

Область видимости должна увеличиваться так, чтобы наименьшее перемещение курсора выдавало изменение размера на одну десятую миллиметра.

Измеряется ТВП в наиболее широком месте, при этом требуется дифференциация эхоструктуры кожи и амниона.

Во время обследования толщина воротничкового пространства измеряется несколько раз, а выбирается наибольшее из полученных значений.

Порой к мнимому увеличению ТВП приводит обвивание шеи пуповиной. Тогда измеряется с обеих сторон пуповины. Дабы оценить риск, высчитывается среднее значение из полученных.

Визуализация носовых костей

Проводится на 11-14 неделе гестации. В этот период визуализация получается в 96% случаев. Копчико-теменной размер плода должен быть не менее 45 мм и не более 85 мм.

Изображение на мониторе увеличивается таким образом, чтобы была полностью видна голова и верхняя треть туловища.

Плод должен рассматриваться в переднезадней плоскости.

При отсутствии каких-либо хромосомных патологий возможно отсутствие определения носовых костей в 1% случаев у женщин европеоидной расы, и в 9% случаев у женщин африканского этноса.

При трисомии 21 пары носовые кости не визуализируются в 65% случаев, при трисомии 13 пары – 25%, при трисомии 18 пары – у половины.

В процессе визуализации носовых костей должны распознаваться три слоя. Верхний – это кожа, посередине – кончик. Внизу визуализируется собственно носовая кость, эта линия более толстая.

Допплерометрия венозного протока и трикуспидальная регургитация

Зачастую большинство хромосомных патологий сопровождаются нарушениями и пороками развития многих систем организма. Чаще всего – сердцечно-сосудистой, что в некоторых случаях приводит к тяжелой инвалидизации.

Венозный проток

В первом триместре беременности нарушение тока крови в венозном протоке вместе с хромосомными аномалиями и сердечными патологиями может привести к невынашиванию беременности. В эти сроки гестации изменение кривых скорости тока крови диагностируют у 85% имеющих трисомию 21, а у здоровых плодов – 5%.

Трикуспидальная регургитация

Трикуспидальной регургитацией называют порок правых камер сердца, характеризующийся недостаточностью трехстворчатого клапана, что приводит к возвращению крови в предсердие из желудочка в момент систолы.

Читайте также:  Пониженый тонус мышц у детей трех лет

Это явление, как и реверс тока в венозном протоке уже не диагностируется к 15-16 неделе. Тем не менее, следует в 19 неделю пройти эхокардиографию, потому что в некоторых случаях вышеописанные явления могут говорить о наличии врожденного порока сердца.

Разумеется, описанное исследование не должно ограничиваться выявлением ультразвуковых маркёров, увеличивающих риск для ребенка – синдром Эдвардса, Патау и др. В 1 триместре также диагностируют синдром Дэнди-Уокера, акранию, мегацистис и многое другое.

Результаты скрининга, особенно в сочетании с анализом на фактор роста плаценты, имеют немалое значение не только для последующего диагностирования ряда хромосомных патологий, но также используются для анализа риска выкидыша, тяжелой степени гестоза, нарушения и задержки развития плода.

Рекомендации The Fetal Medicine Foundation (FMF)

Организация разрабатывает новейшее программное обеспечение, которым снабжаются сертифицированные медицинские пренатальные центры, что позволяет по результатам УЗ- и биохимического исследований анализировать риск хромосомных аномалий у плода.

Чтобы получить сертификат по осуществлению УЗ-скрининга на 12 (+- 3) неделе гестации, следует:

Пройти тренинг при поддержке The Fetal Medicine Foundation. Курсы проходят в аккредитованных центрах.

Освоить практический курс в центре.

Предоставить в организацию УЗ-фото в соответствии с разработанными организацией критериями – толщину воротникового пространства, визуализацию костей носа, результаты допплеровского исследования тока крови в венозном протоке и трехстворчатого клапана.

Обладая сертификатом международного образца, специалист может принимать участие в международных конференциях, исследованиях, повышая свою квалификацию.

В заключение

В том случае, если полученные результаты будут говорить о невысоком риске наличия хромосомных аномалий у ребенка, специалисты центра порекомендуют повторное проведение УЗ-исследования в 20 неделю беременности и в 31 неделю беременности (+- 1-2 недели).

В случае выявления повышенного риска наличия у ребенка генетических заболеваний необходимо понимать, что это лишь результат скрининга, но никак не диагноз. В такой ситуации потребуется консультация врача-генетика и последующее кариотипирование плода. Это цитогенетический метод, позволяющий проанализировать число и структуру хромосом, диагностировать нарушения в хромосомном составе. Используются инвазивные методы диагностики – хорионбиопсия, либо амниоцентез, позволяющие обнаружить врожденные хромосомные дефекты.

Ни здоровый образ жизни родителей, ни отсутствие родственников с генетическими патологиями, ни высокое социальное благополучие не могут гарантировать рождение ребенка без хромосомных аномалий. рекомендуют вам своевременно проходить обследования на протяжении всего срока гестации.

Цены на УЗИ при беременности

Услуга Цена
Консультация специалиста по пренатальной диагностике 550
Определение b-ХГЧ методом ИФА 650
Определение РАРР методом ИФА 700
УЗИ с 11 по 14 неделю (эеспертное) 1700
Забор крови из вены 200

Нормы первого скрининга при беременности

Скрининг первого триместра, по сути, состоит из двух уже знакомых для женщины процедур: УЗИ и забора крови на анализ.

При подготовке к процедурам важно соблюдать рекомендации врача и постараться сохранять спокойствие.

Нормы УЗИ

А, самое главное, делает необходимые замеры, информативные для оценки состояния плода.

  • Толщина воротникового пространства (ТВП) – важнейший показатель при УЗИ для выявления риска хромосомных патологий.

Нормы для ТВП в зависимости от возраста эмбриона

Если ТВП превышает нормальную величину, то это повод подозревать наличие хромосомной аномалии у плода.

  • Определение носовой кости – она визуализируется уже на 10 – 11 неделе беременности, а на 12-ой неделе она должна быть не менее 3-х мм. Это справедливо для 98 % здоровых эмбрионов.
  • Частота сердечных сокращений плода (ЧСС) – в зависимости от недельного срока беременности, нормальными показателями считаются:

Повышенная ЧСС у плода также является одним из признаков наличия синдрома Дауна.

  • Спектр кровотока в аранциевом (венозном) протоке у плода. Реверсная форма волны кровотока встречается лишь у 5 % эмбрионов без хромосомных аномалий.
  • Размер верхнечелюстной кости плода – отставание ее в размерах характерно для эмбрионов с трисомией.
  • Объем мочевого пузыря – в возрасте 12 недель мочевой пузырь определяется у большинства здоровых эмбрионов лишь с 11-ой недели. Увеличенный мочевой пузырь является дополнительным возможным признаком синдрома Дауна у плода.

Нормы биохимического анализа крови

В идеале, кровь на скрининговый тест забирают с утра натощак, в крайнем случае, не менее чем, через 4 часа после приема пищи.

В первом триместре скрининг на выявление степени риска наличия пороков развития эмбриона состоит из оценки двух показателей: свободная β-субъединица ХЧГ и РАРР-А.

«Разбег» значений указанных маркеров крови, приемлемых на каждом сроке беременности (по неделям) довольно широк и может разниться в локусах проведения скрининга в зависимости от этнического состава региона.

Однако по отношению к медиане данного региона – среднему нормальному значению для конкретного срока беременности – уровень анализируемых показателей должен составлять от 0,5 до 2 МоМ.

Причем, при расчете рисков в каждом отдельном случае берется не чистая МоМ, а рассчитанная с поправкой на анамнез будущей мамы, т.н. скоррегированная МоМ.

Свободная β-субъединица ХЧГ

При оценке риска развития хромосомных заболеваний плода анализ свободной β-ХЧГ более информативен, чем уровень, собственно, гормона ХЧГ.

Т.к. причиной изменения ХЧГ у женщины могут быть состояния, не связанные с вынашиванием малыша (гормональные заболевания, прием некоторых препаратов и т.д.).

Тогда как предсказуемое изменение уровня β-субъединицы ХЧГ специфично для состояния беременности.

При нормально развивающемся эмбрионе показатели свободной β-ХЧГ в крови женщины будут примерно следующими:

При условии, что срок беременности установлен верно и, пренебрегая возможностью ложного результата, причинами несоответствия уровня β-ХЧГ в крови женщины сроку беременности могут быть совершенно иные причины, не связанные с аномалии в развитии плода.

Нормы РАРР-А

Специфический для состояния беременности протеин вырабатывается наружным слоем плаценты и наблюдается в крови женщины в течение всей беременности.

Уровень его растет соответственно сроку беременности.

Границы показателей РАРР-А в крови пациентки при нормально развивающейся беременности

Значение РАРР-А, как маркера хромосомных патологий плода, вызывает тревогу при более низком, чем средние в регионе, значении (МоМ ниже 0,5). В первом триместре это может означать риск развития синдромов Дауна, Эдвардса.

Надо иметь в виду, что после 14-ой недели беременности для определения риска развития синдрома Дауна у плода, уровень РАРР-А не информативен, т.к. сравнивается с показателями здоровой беременности даже при наличии трисомии по 21 хромосоме.

Расшифровка результатов первого скрининга

Поэтому, все исследования должны быть пройдены в одном учреждении.

Только комбинированный скрининг – оценка данных УЗИ в совокупности с анализом биохимических маркеров крови – становится залогом получения высокоточного прогноза.

Показатели двойного биохимического теста, проводимого в первом триместре беременности, рассматриваются в сочетании друг другом.

Так, низкий уровень РАРР-А в сочетании с повышенным уровнем β-ХЧГ в крови женщины, при прочих равных условиях, дает серьезные основания подозревать развитие у плода синдрома Дауна, а в сочетании с пониженным уровня β-ХЧГ – риск развития синдрома Эдвардса.

В этом случае решающими для принятия решения о направлении женщины на инвазивную диагностику становятся данные протокола УЗИ.

Если УЗИ не выявило патологических отклонений у плода, то, как правило, будущей маме рекомендуют пройти повторный биохимический скрининг, если позволяет срок беременности, либо дождаться возможности прохождения скрининга второго триместра .

Неблагоприятные результаты первого скрининга

Данные скрининга обрабатываются «умной» компьютерной программой, которая выдает свой вердикт об уровне риска по развитию хромосомных патологий у плода: низкий, пороговый или высокий.

В нашей стране высоким считается значение риска менее 1:100. Это значит, что у одной из ста женщин с подобными результатами первого скрининга рождается ребенок с пороками развития.

И такой риск является однозначным показанием для проведения инвазивного метода обследования, чтобы с уверенностью в 99,9 % диагностировать хромосомные заболевания эмбриона.

Пороговый риск означает, что возможность рождения ребенка с неизлечимыми отклонениями в развитии составляет от 1:350 до 1:100 случаев.

В этой ситуации, женщине требуется консультация врача-генетика, задача которого после индивидуального приема уточнить в группу высокого или низкого риска относится по вынашиванию плода с пороками развития будущая мама.

Как правило, генетик предлагает женщине успокоиться, подождать и пройти дополнительные неинвазивные обследования во втором триместре (второй скрининг), после чего приглашает на повторный прием для рассмотрения результатов второго скрининга и определения необходимости инвазивных процедур.

К счастью, счастливиц, которым скрининг первого триместра показывает низкий риск вынашивания больного ребенка: более чем 1:350, подавляющее большинство среди будущих рожениц. Им дополнительные обследования не требуются.

Что делать при неблагоприятных результатах

Будущие родители должны определить, насколько важна для них точная информация о наличии патологий развития будущего ребенка, и в связи с этим решить продолжать ли обследования для постановки точного диагноза.

Что же делать при получении после первого скрининга плохих результатов?

  • Не следует проводить повторно первый скрининг в другой лаборатории.

Так вы только потеряете драгоценное время. И уж тем более не следует ждать второго скрининга.

  • При получении плохих результатов нужно (при риске 1:100 и ниже) нужно немедленно обратиться за консультацией к генетику.
  • Не следует ждать планового приема в ЖК и добиваться направления или записи к генетику.

Нужно немедленно найти квалифицированного специалиста и посетить платный прием. Дело в том, что генетик, скорее всего, назначит вам инвазивную процедуру. Если срок еще маленький (до 13 недель), то это будет биопсия ворсин хориона.

  • Всем женщинам с высоким риском рождения ребенка с генетическими отклонениями лучше пройти именно биопсию ворсин хориона, так как остальные процедуры, позволяющие выявить генотип плода амниоцентез, кордоцентез проводятся на более поздних сроках.

Результаты любой инвазивной процедуры следует ждать около 3 недель. Если делаешь анализ платно, то чуть меньше.

  • Если же аномалии развития плода подтверждены, то, в зависимости, от решения семьи, доктором может быть выписано направление на прерывание беременности.

В этом случае прерывание беременности будет проводиться на сроке 14-16 недель.

А теперь представьте, если вы делаете амниоцентез в 16-17 недель. Ждете еще 3 недели результатов. А в 20 недель вам предлагают прервать беременность, когда плод уже активно двигается, когда уже наступает полное осознание того, что в вашем теле живет новая жизнь.

На сроке свыше 20 недель в хорошей клинике может родиться жизнеспособный ребенок. На сроке свыше 20 недель не делают аборты, а проводят искусственные роды по медицинским показаниям.

Такие вмешательства ломают психику женщины и отца ребенка. Это очень тяжело. Поэтому именно на сроке 12 недель следует принять нелегкое решение – узнать истину и сделать аборт как можно раньше. Либо принять рождение особенного ребенка как данность.

Достоверность скринингов и необходимость их проведения

От будущих мам в очередях к врачу в женских консультациях, на тематических форумах, а порой от самих медиков можно услышать весьма расхожие мнения о целесообразности проведения скринингов при беременности.

И действительно. Скрининги мало информативны. Они не дают точного ответа на вопрос, есть ли у вашего ребенка генетические отклонения. Скрининг дает лишь вероятность, а также формирует группу риска.

Первый скрининг дает родителям возможность провести более точную диагностику и прервать беременность на малом сроке или максимально подготовиться к появлению особенного ребенка.

Отсутствие рисков по развитию отклонений в развитии плода, вследствие хромосомных патологий, по скринингу позволит молодой маме спокойно донашивать свою беременность, будучи на 99 % уверенной, что ее малыша миновала беда (ибо вероятность ложноположительных результатов по скринингу ничтожна).

Споры о необходимости прохождения скринингов, об их моральной стороне, видимо, стихнут не скоро. Однако, отвечая на вопрос о том, стоит ли принимать врачебное направление на скрининг, будущие родители должны мысленно перенестись на несколько месяцев вперед и представить себе ситуацию, что риски оправдались.

И лишь осознав свою готовность принять особенного малыша, мама и папа могут уверенно писать отказную или соглашаться на обследования.

В этом случае решающими для принятия решения о направлении женщины на инвазивную диагностику становятся данные протокола УЗИ.

Завышенный ТВП,венозный проток с нулевым компонентом!Скрининг 1 триместра!

Завышенный ТВП,венозный проток с нулевым компонентом!Скрининг 1 триместра!

Кость носа визуализируется.

КТР 57 мм,что соответсвует сроку.

Отправили в перенатальный центр.Сегодня была на узи 12 недель и 1 день.

Показало КТР -58 мм. соответствует сроку 12.2н.

Четырех камер срез сердца нечетко.

Кости носа-не определяется.

Бабочка,желудок,передняя б/с,мочевой пузырь,конечности-Б,О.

Венозный проток Pi-1,9 с нулевым компонентом.

Следом сдала кровь ХГЧ 118,50 МЕ/л/2,629 Мом.

Сделали общее заключение скрининга Трисомия 21, 1:2 при норме 1:1025.

Теперь следующий этап биопсия плаценты(плацентоцентез).Это будет на следующей недели.

Девочки,я уже не знаю что делать. у меня руки опускаются долгожданный 2-ой ребенок и с нарушениями,если подтвердится синдром Дауна,я наверно вообще этого не переживу.А если все нормально будет на биопсии,то почему такие анализы. Это может означать какие-нибудь пороки у ребенка?Пожалуйста не оставьте без внимания это письмо. Я не знаю.что делать. душа болит.

ПУЛЬСАЦИОННЫЙ ИНДЕКС В ВЕНОЗНОМ ПРОТОКЕ ПЛОДА В 1 ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ В ГРУППЕ ВЫСОКОГО ГЕНЕТИЧЕСКОГО РИСКА

Телитченко А.Г., Малова С.А., Арбузова С.Б., Николенко М.И., Краснов А.В.

Областной специализированный центр медицинской генетики и пренатальной диагностики, Донецк

Исследование кровотока в венозном протоке играет важную роль в диагностике хромосомных патологий и врожденных пороков развития плода в 1 триместре беременности. Установлено, что реверсный или нулевой кровоток в фазу сокращения предсердий отмечается примерно у 69% плодов с синдромом Дауна, 72% — синдромом Эдвардса, 64% — синдромом Патау. В то же время, скрининговая чувствительность этого допплерографического маркера может быть выше, если для оценки риска использовать не только характер кривых скоростей кровотока в венозном протоке, а непосредственно значение пульсационного индекса (ПИ).

Целью настоящей работы стало изучение показателей ПИ в венозном протоке плода у беременных из группы высокого генетического риска.

Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы значения ПИ в венозном протоке плода в сроке 11+2 – 13+6 недель беременности у 20 беременных женщин с высоким индивидуальным риском рождения ребенка с синдромом Дауна. Программа раннего пренатального скрининга включала УЗИ, биохимический скрининг маркеров РАРР-А и fβ-ХГЧ, расчет индивидуального риска с помощью программы Astraia и инвазивные манипуляции (биопсия ворсин хориона). Эхография проводилась трансабдоминально на сканерах «Toshiba Aplio» и «Medison Accuvix V10» с использованием мультичастотных, линейных датчиков. Оценку направленности А –волны в венозном протоке исследовали согласно стандартным требованиям Fetal Medicine Foundation (www.fetalmedicine.com); значение ПИ вычислялось автоматически после ручной трассировки контура волны. Измерение проводили 3 раза с интервалом в 1 минуту и брали среднее арифметическое значение. Аномальным считали показатель ПИ>1,4.

Результаты. Из 20 наблюдений увеличенное значение ПИ в венозном протоке было отмечено в 5 случаях, в трех из которых у плода была диагностирована трисомия 21-й хромосомы, в одном — имела место антенатальная гибель плода с нормальным кариотипом. Из оставшихся 15 случаев с нормальными значениями пульсационного индекса синдром Дауна был выявлена только в одном наблюдении. В остальных кариотип плода был нормальным, и при дальнейшем УЗИ во 2 триместре врожденных пороков развития у плодов выявлено не было. Таким образом, в проанализированной выборке увеличенное значение ПИ в венозном протоке зарегистрировано в 75% (3/4) случаев синдрома Дауна, что превышает чувствительность кривых скоростей кровотока.

Венозный проток (ВП) представляет собой узкую трубкообразную вену с истмическим входом, являющуюся прямой коммуникацией между пупочной веной и центральной венозной системой, через которую в обход печеночной циркуляции формируется поток хорошо оксигенированной крови. Диаметр ВП в 3 раза меньше диаметра внутрибрюшнои части пупочной вены, а его длина составляет всего 2-3 мм в 11 -14 нед беременности. Благодаря наличию гладкомышечного сфинктера, иннервируемого волокнами солнечного сплетения, диафрагмального нерва и блуждающего нерва, ВП выполняет активную роль в регуляции объема протекающей через него артериальной крови. При нормально развивающейся беременности на протяжении всех фаз сердечного цикла плода кровоток в ВП остается однонаправленным, представляя собой трехфазную кривую. В одном сердечном цикле выделяют желудочковую систолу, раннюю диастолу, отражающую пассивное наполнение желудочков, и позднюю диастолу — активное сокращение предсердий.

Читайте также:  Рождение двойни на 37 неделе беременности

Несмотря на столь малые размеры венозного протока, оценка КСК в этом сосуде удается у большинства плодов в 11-14 нед беременности. Столь высокие результаты были получены в первую очередь экспертами, так как при получении спектра кровотока в ВП нередко возникает его «загрязнение» от соседних сосудов. Кроме того, «загрязнение» сигналами от средней печеночной вены может вызвать ложные реверсные значения кровотока в ВП в фазу сокращения предсердий. Движение брюшной стенки матери, поведенческие реакции самого плода вызывают смещение ВП во время записи КСК. Поэтому оптимальная регистрация и интерпретация КСК в ВП, полученных в I триместре беременности, по силам лишь очень опытному и добросовестному специалисту, работающему на высококлассном ультразвуковом оборудовании.

Правда, следует отметить, что в руках эксперта исследование кровотока в венозном протоке в конце I триместра беременности возможно и на приборах среднего класса даже без режима ЦДК.

Учитывая недостаточно высокую воспроизводимость оценки индексов кровотока в ВП, большинство специалистов используют в качестве диагностических критериев патологических КСК нулевые и реверсные значения кровотока в фазу сокращения предсердий. По мнению большинства исследователей, оценку кровотока в ВП в ранние сроки беременности следует проводить пациенткам группы высокого риска по рождению ребенка сХА и врожденными пороками.

Впервые эти изменения КСК в венознои протоке плода при хромосомном дефекте описали Т. Huisman и С. Bilardo в 1997 г. Реверсный кровоток в ВП в фазу сокращения предсердий и расширенное воротниковое пространство до 8 мм были обнаружены у одного плода с трисомией 18 из двойни в 13 нед беременности.

В нашей стране впервые о реверсных значениях кровотока в фазу сокращения предсердий у плодов с ХА сообщили М.В. Медведев и соавт. и И.Ю. Коган и соавт. в 1999 г. В наблюдении И.Ю. Коган и соавт., реверсныезначения кровотока в ВП в фазу сокращения предсердий были обнаружены в 12 нед беременности у плода с трисомией 21. В описанном нами случае аналогичные изменения кровотока в ВП были выявлены у плода с трисомией 18 в 12-13 нед беременности. В таблице представлены суммарные данные литературы о частоте встречаемости нулевых и реверсных значений кровотока в ВП в фазу сокращения предсердий при ХА у плода. Приведенные данные свидетельствуют о достаточно большом разбросе частоты патологических КСК в венозном протоке при ХА — от 58 до 100%. Эти результаты, по-видимому, можно объяснить следующими причинами.

Во-первых, нулевые и реверсные значения кровотока в ВП в фазу сокращения предсердий являются маркером ХАу плода лишь в определенные сроки беременности. Так, поданным Е. Antolin и соавт., патологический спектр кровотока в ВП при ХА достоверно чаще встречается в гестационном возрасте 10-13 нед (76,9%) по сравнению с 14-16 нед беременности, когда аномальные кривые скоростей кровотока были зарегистрированы лишь в 42,2% всех хромосомныхдефектов. На преходящий характер патологических КСК в венозном протоке при аномальном кариотипе плода в ранние сроки беременности такжеуказываютА.А. Морозова и Е.А. Шевченко. Учитывая, что исследования проводились в разные сроки, возможно, этот факт оказал влияние на различную частоту обнаружения патологических КСК в ВП у плодов с ХА.

Во-вторых, известно, что ХА часто сопровождаются врожденными пороками сердца (ВПС), которые в ранние сроки беременности могут приводить к изменению кровотока в ВП. Суммарные данные разных исследовательских групп о частоте встречаемости патологического кровотока в ВП при ВПС в ранние сроки отражены в таблице.

В-третьих, нулевые и реверсные значения кровотока в ВП в фазу сокращения предсердий могут регистрироваться и у плодов с нормальным кариотипом. Следует подчеркнуть, что во многих исследованиях частота ложноположительных результатов не превышала уровня 5%, который принят за «золотой стандарт» в пренатальной диагностике. Однако при расширении воротникового пространства у плода как при ХА, так при нормальном кариотипе частота патологических КСК в ВП значительно возрастает. При этом изменения кровотока в ВП часто носят преходящий характер.

В заключение этой главы следует подчеркнуть, что в настоящее время основным эхографическим маркером ХА в ранние сроки беременности является расширение воротникового пространства плода. В случаях обнаружения этого маркера прена-тальное кариотипирование является необходимым компонентом пренатального обследования в ранние сроки беременности. В то же время допплеровские технологии и оценку костей носа плода следует рассматривать важными дополнительными признаками, позволяющими повысить эффективность ранней пренатальной диагностики ХА, особенно в случаях пограничных или «спорных» расширений воротникового пространства. Также следует помнить, что в некоторых случаях оценка костей носа плода и обнаружение патологических КСК в ВП позволяет диагностировать ХА при нормальных значениях воротникового пространства. Да и в случаях, когда воротниковое пространство расширено, дополнительное обнаружение патологических КСК в ВП и отсутствие/гипоплазия костей носа плода позволяет более аргументированно объяснять пациенткам необходимость проведения пренатального кариотипирования.

Отправили в перенатальный центр.Сегодня была на узи 12 недель и 1 день.

Диагноз пустое плодное яйцо без эмбриона не редкость, он ставится в 5-10% случаев. Самым неприятным является то, что шансы выявить его причины минимальны. Чтобы запланированная беременность увенчалась успехом специалисты рекомендуют принимать мультивитаминные комплексы и вести здоровый образ жизни.

Так на УЗИ выглядит пустое плодное яйцо.

Почему это происходит?

Пустое плодное яйцо – это по сути беременность, которая не начала развиваться. Процесс развития прекратился еще до этапа формирования эмбриона. Причин такого нарушения достаточно много. Любые негативные изменения в организме женщины могут его спровоцировать. При постановке диагноза анэмбриония следует немедленно принять необходимые меры, так как это влечет за собой неизбежную гибель плода.

Среди основных причин пустого плодного яйца выделяют:

  • Генетические нарушения.
  • Инфекционные заболевания.
  • Внешние факторы (состояние окружающей среды).
  • Неправильный режим питания.
  • Недостаток витаминов.

То есть в каждой конкретной ситуации определить причину образования пустого плодного яйца крайне сложно. Генетические нарушения начинаются на первоначальном этапе деления клеток и влекут за собой последующие ошибки. Это может быть формирование лишних хромосом либо наоборот, их неполного набора. В таком случае превращение яйца в эмбрион не происходит, организм женщины это понимает и начинает его отторгать.

По статистике из 100 женщин у 5-10 нет эмбриона в плодном яйце.

Как проявляется анэмбриония?

На первоначальном этапе пустая беременность заметна не будет. Ее невозможно определить даже с помощью гинекологического осмотра. Нарушения становятся видимыми уже на самой крайней стадии, когда организм начинает отторгать плод. На данном этапе наблюдаются боли внизу живота, коричневые выделения из влагалища и резкий запах — и это уже признаки плодного яйца без эмбриона который организм начал отвергать.

Как меняется ХГЧ при пустом плодном яйце?

Контроль динамики показателя ХГЧ – один из способов определения пустого плодного яйца. Значения ХГЧ будут меняться, но значительно меньше, чем при нормальном течении беременности. Также возможен вариант, когда значения показателя ХГЧ стоят на месте – это основной признак существования проблем с развитием плода.

Обязательно посмотрите это полезное видео:

Симптомы пустой беременности не отличаются от обычной: это задержка менструации, проявления токсикоза, постоянное чувство усталости.

На ранних сроках крайне сложно выявить пустое плодное яйцо. Так как размеры эмбриона очень малы и его можно просто не заметить. Только по прошествии 5 недель, появляется возможность определить отсутствие плода.

УЗИ диагностика

Только на шестой неделе беременности пустое плодное яйцо можно диагностировать с помощью УЗИ. Оно проводится в любом случае, чтобы определить месторасположение плода, а также исключить внематочную беременность. Такой страшный диагноз, как анэмбриония женщина может услышать даже если чувствует себя хорошо и у нее нет никаких симптомов. Первый триместр беременности это наиболее важное время формирования плода, на данном этапе будущей маме стоит особо тщательно следить за своим здоровьем, так как угроза выкидыша очень высока.

В этом видео показано УЗИ пустого плодного яйца:

Если у женщины обнаружено пустое плодное яйцо без эмбриона потребуется сделать медицинскую коррекцию (очищение матки).

Что делать при анэмбрионии?

Если был поставлен такой неутешительный диагноз, нужно будет сделать коррекцию. Медицинская коррекция возможна с помощью двух способов.

Хирургический метод

Это наиболее распространенный вариант коррекции. Такой способ позволяет почистить полость матки без последствий. При хирургическом вмешательстве используется общая анестезия. Операция проходит очень быстро от 10 до 25 минут. Доктор должен выскоблить маточный слой и пустое плодное яйцо. Уже через пару часов женщина может отправляться домой.

Медикаментозный аборт

Аборт с применением специальных препаратов может быть использован, если срок беременности составляет меньше 6 недель. Женщина принимает лекарство и ждет когда начнутся схватки. Это больно. Вся процедура происходит в больнице под контролем врача. После того, как из матки выйдет все лишнее, женщина должна провести в больнице пару дней до того, как закончится кровотечение.

Чтобы уточнить причину нарушения развития беременности материал, полученный из матки в процессе чистки, отправляют на гистологическое исследование. Такое исследование должно выяснить причины прекращения развития эмбриона и когда именно он прекратил свое развитие.

После аборта нужно делать УЗИ.

При завершении любого из двух методов аборта нужно сделать УЗИ. Таким образом, можно удостовериться, что матка чистая и в ней не остались частички плодного яйца.

Профилактика

Проблему лучше предотвратить, чем решать ее последствия. Если обнаружено пустое плодное яйцо, то принимаются уже крайние меры. Но если при планировании беременности руководствоваться некоторыми рекомендациями, то можно снизить вероятность развития патологий.

Уменьшить риск формирования пустого плодного яйца можно следующими способами:

  • обоим супругам пройти полное медицинское обследование (сделать анализы, УЗИ, проконсультироваться с гинекологом и терапевтом, чтобы исключить хронические заболевания, также рекомендуется посетить узких специалистов);
  • по рекомендации специалиста начать прием мультивитаминов, в том числе фолиевой кислоты. Курс витаминов следует начать принимать за 2-3 месяца до зачатия;
  • при подготовке к беременности следует отказаться от вредных привычек: употребления алкоголя, курения. Пересмотреть свой режим питания, рацион: наполнить его продуктами богатыми витаминами и минералами.

Краткий итог

Стоит заранее договориться с акушером-гинекологом, который будет вас консультировать на протяжении всей беременности. Важно понимать, что единичный случай пустого плодного яйца – это еще не приговор. Это абсолютно не означает, что у кого-то из партнеров существуют нарушения в репродуктивной системе. Главное не расстраиваться и продолжать попытки забеременеть (после анэмбрионии за продолжение рода можно браться через полгода), тогда все обязательно получится.

Не забывайте писать комментарии. Расскажите о своем опыте, задавайте вопросы. Делитесь этой статьей в своих социальных сетях. Не забывайте ставить оценку. Спасибо за посещение.

Пустое плодное яйцо – это по сути беременность, которая не начала развиваться. Процесс развития прекратился еще до этапа формирования эмбриона. Причин такого нарушения достаточно много. Любые негативные изменения в организме женщины могут его спровоцировать. При постановке диагноза анэмбриония следует немедленно принять необходимые меры, так как это влечет за собой неизбежную гибель плода.

Анэмбриония – это неразвивающаяся беременность, характеризующаяся наличием пустого плодного яйца в полости матки. Фактически оплодотворение в данном случае произошло, ведь именно по этой причине начала формироваться внешняя оболочка. Однако зародыш внутри нее не появился. Сегодня мы разберемся в причинах возникновения анэмбрионии и выясним, может ли она появиться после ЭКО.

Симптомы и характер заболевания

Вначале женщина отмечает те же симптомы, которые бывают при обычной беременности:

  • повышение гормона ХГЧ;
  • чувствительность груди;
  • тошноту;
  • прекращение менструаций.

Бывают случаи, когда эмбрион все же есть, но он прекратил свое развитие в первые дни существования. Поэтому анэмбриональную беременность относят к категории замерших.

Заключение об отсутствии эмбриона внутри плодного яйца делается на основе УЗИ. Без контроля такая беременность самопроизвольно прервется к двенадцатой неделе. Однако дотягивать до этого срока не рекомендуется.

Женщина к этому времени будет страдать от болей в животе и кровянистых выделений. Лучше не ждать изгнания плодного яйца, а провести выскабливание для предотвращения развития инфекции.

Наличие эмбриона в плодном яйце врач определит на УЗИ, обнаружив сердцебиение

Однако и торопиться проводить эту процедуру не нужно. Случается, что диагноз «анэмбриональная беременность» на ранних сроках ставят ошибочно. Если она выявлена на 5–6-й неделе, рекомендуется через неделю пройти еще одно УЗИ для уточнения.

Почему плодное яйцо оказывается пустым?

Эмбрион формируется не сразу же после зачатия. В первые дни после оплодотворения происходит лишь деление клеток. И только к четвертому-пятому дню они распределяются на две группы: из одной вырастает сам плод, а из другой – его оболочка. Поэтому плодное яйцо появляется чуть раньше.

Далее, если у эмбриона имеются серьезные хромосомные аномалии, он замирает в развитии. Чаще всего это происходит при:

  • трисомии (наличии лишней хромосомы);
  • мозаицизме (разном наборе хромосом в клетке);
  • моносомии (нехватке хромосомы в паре).

Тем не менее плодное яйцо, которое само по себе подобных дефектов не имеет, продолжает развиваться. Поэтому оно и может оставаться в полости матки до конца первого триместра.

Другими причинами анэмбрионии могут послужить:

  • гормональные патологии у матери;
  • низкое качество спермы;
  • инфекции у обоих родителей.

Врачи рекомендуют тщательно планировать беременность, чтобы предотвратить замирание развития плода

В последнее время врачи отмечают и влияние экологического фактора. Под влиянием неблагоприятной окружающей среды на каждые семь беременностей приходится одна с пустым плодным яйцом.

Может ли появиться пустое плодное яйцо после ЭКО

Да, может. Но сразу отметим, что сам факт экстракорпорального оплодотворения причиной такой ситуации не становится. Прекращения развития происходит уже после имплантации, репродуктолог повлиять на это никак не может.

Стоит учесть, что к вспомогательным репродуктивным технологиям обращаются женщины в таком возрасте, когда качество яйцеклеток и получаемых из них эмбрионов стремительно ухудшается. Риск хромосомных аномалий в таких случаях достаточно высок. Поэтому статистика ЭКО, закончившихся анэмбриональными беременностями, выглядит хуже по сравнению с выборкой по естественным зачатиям.

Пустое плодное яйцо не влияет на последующие попытки оплодотворения. Через 1,5–2 месяца уже можно возобновлять попытки, если женщина нормально перенесла замершую беременность психологически.

Репродуктолог может порекомендовать увеличить перерыв. Обычно это касается ситуаций, когда потребовалось выскабливание, полости матки нужно время на восстановление после него.

Поводом для беспокойства становятся стабильно повторяющиеся случаи анэмбрионии. Тогда врач назначит дополнительные обследование паре, а полученные эмбрионы пройдут предимплантационный генетический скрининг. Проблему может решить использование донорского биоматериала.

Пустое плодное яйцо не влияет на последующие попытки оплодотворения. Через 1,5–2 месяца уже можно возобновлять попытки, если женщина нормально перенесла замершую беременность психологически.

http://naturalpeople.ru/pulsacionnyj-indeks-venoznogo-protoka/http://prososudy.com/norma/pulsatsionnyj-indeks-venoznogo-protoka-norma-12-nedel.htmlhttp://horoshayaberemennost.ru/31-nedelya/pulsatsionnyj-indeks-venoznogo-protoka-12-nedel-norma-tablitsahttp://ekobesplodie.ru/zachatie/plodnoe-yajtso-bez-embriona-chto-delat-i-pochemu-eto-proishodithttp://proivf.ru/blog/chto-takoe-pustoe-plodnoe-yaytso/

Давайте вместе будем делать материал еще популярнее, и после его прочтения сделаем репост в удобную для Вас социальную сеть

.

Оцените статью
Первая энциклопедия о детях для родителей